A cura del Dott. Giacomo Trallori – “Dottore ho i mal di pancia; c’ho i verticoli”.
La malattia diverticolare (DD) è uno dei disturbi gastrointestinali più diffusi. Si stima che affligga 9 milioni di italiani. L’ipotesi che la DD sia una malattia correlata all’alimentazione della civiltà occidentale è stata introdotta negli anni ’60 sulla base dell’osservazione che la diverticolosi era comune nei paesi urbanizzati e rara nell’Africa rurale. La differenza è stata attribuita al fatto che una dieta a basso contenuto di fibre riduce il volume delle feci, diminuisce il diametro del colon, aumenta la pressione intraluminale sulla parete del colon e crea così diverticoli. Questo è stato seguito da diversi studi osservazionali che hanno valutato il ruolo della fibra alimentare.
La patogenesi genetica (cioè l’ereditarietà) della diverticolosi e della DD è discussa in modo controverso; ad oggi si sostiene che quella forma ad interessamento di tutto il colon possa essere genetica contrariamente a quella sinistra che è legata ad altri fenomeni: farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), stato immune, alcool, dieta a basso contenuto di fibre. La DD del colon ha un peso crescente per le risorse del servizio sanitario in termini di ricoveri ospedalieri per complicanze, mortalità e tasso di intervento chirurgico. Rappresenta quindi un grave onere per i sistemi di assistenza sanitaria. Le stime dei costi recenti negli Stati Uniti (USA) sono state dichiarate pari a $ 2,7 miliardi.
La diverticolosi, conosciuta come “malattia diverticolare”, è una condizione medica caratterizzata da diverticoli nel colon, che sono dei “palloncini” e meglio detti scientificamente delle estroflessioni della mucosa e della sottomucosa del colon. Si formano col tempo e sono causate dalla “debolezza” dello strato muscolare nella parete del colon.
Quasi il 40% della popolazione di età compresa tra i 40 ed i 55 anni è portatrice di diverticoli. Nella fascia compresa tra i 70 e gli 80 anni l’incidenza della diverticolosi raggiunge quasi il 70-80% della popolazione. Soltanto nel 2-5 % dei casi si verifica nei giovani cioè sotto i 40 anni. In questa fascia di età si verifica di più nei maschi e belli obesi.
Le donne hanno circa due volte più probabilità di sviluppare diverticoli rispetto agli uomini.
Fortunatamente la percentuale che presenta i sintomi è molto piccola; normalmente sono presenti nel nostro colon senza dare disturbi; si trovano solitamente nella parte sinistra del colon (sigma e discendente).
Sebbene siano più frequenti tra gli anziani i diverticoli possono comparire a qualsiasi età e, tanto più precocemente insorgono i sintomi tanto maggiore è il rischio di complicanze (diverticoliti ricorrenti, ulcerazioni ecc.).
Quali sono i sintomi?
Essendo asintomatica, la diverticolosi non dà segni di sé e viene spesso scoperta occasionalmente durante una visita di controllo. Solo quando i diverticoli si infiammano (diverticolite) insorgono i sintomi tipici della malattia diverticolare come dolori addominali ricorrenti diffusi e gonfiore, e spesso si rende difficile la diagnosi differenziale con la malattia funzionale intestinale.
In genere si possono avere dei dolori addominali diffusi e non importanti, localizzati per lo più a sinistra associati a meteorismo. Si possono presentare dopo i pasti e magari dopo aver mangiato di più e con cibi ricchi di grassi. L’alvo si presenta alterno con episodi di stipsi alternati a diarrea. La presenza di febbre e di crampi addominali sono sintomi che destano preoccupazione e necessitano dell’intervento medico e di terapie.
Le complicanze emorragiche (ovvero la presenza di sangue con e senza le feci) rappresentano il 3-5% dei pazienti. Così anche le altre complicanze sono la peritonite (infiammazione del peritoneo) e la perforazione del diverticolo. Non superano il 3% dei pazienti.
Studi recenti affermano che circa il 20% della malattia diverticolare presenta sintomi e solo il 2% di questi necessita un ricovero in ospedale e solo 1% di quelli ricoverati finisce in sala operatoria.
Come si fa la diagnosi?
Per diagnosticare la malattia diverticolare il medico ricostruisce la storia clinica del paziente attraverso un’accurata e scrupolosa serie di domande, prosegue con un’approfondita visita medica e può se necessario avvalersi di uno o più test diagnostici.
Un numero elevato di globuli bianchi può indicare la presenza di infezione.
La scelta della procedura diagnostica è legata alla presentazione clinica della malattia: va fatta la diagnosi rispetto ad altre patologie del colon e soprattutto rispetto al tumore. Se il paziente si reca al Pronto Soccorso, vengono fatti gli esami del sangue che in genere mostrano un’infiammazione. Successivamente, come già detto, un’ecografia dell’addome completo e se vi fossero dei dubbi una TAC addome completo che ha maggiore sensibilità e consente l’esclusione di altre patologie e di evidenziare la presenza di complicanze associate alla malattia diverticolare. I segni più frequenti sono l’ispessimento della parete del viscere, i rapporti con il grasso mesenterico, i vasi, gli organi adiacenti e i versamenti addominali e gli ascessi.
La colonscopia e la colon-TC sono ormai considerate le migliori metodiche di prima linea per confermare o escludere la presenza di diverticoli, senza che vi siano dubbi di forme acute
La scelta tra le due tecniche di imaging dipende dall’età del paziente, dai fattori di rischio associati a condizioni patologiche e dalla preferenza personale del paziente.
Come si tratta la diverticolosi ?
Non si utilizzano farmaci. In genere si raccomanda una dieta equilibrata, varia, con aumento della quantità di fibre per ridurre i sintomi della diverticolosi e prevenire le complicazioni quali la diverticolite. Le fibre mantengono la morbidezza delle feci e abbassano la pressione all’interno del colon in modo che il contenuto intestinale possa muoversi facilmente. Si raccomanda un consumo da 20 a 35 grammi di fibra al giorno ed eventualmente il medico può consigliare anche di assumere un integratore a base di fibra da accompagnare sempre ad abbondante acqua. Tutta la letteratura medica è d’accordo con quanto appena scritto. Alcuni lavori mettono in discussione la dieta ricca di fibre in termini di prevenzione dello sviluppo di diverticolosi anche se possiamo affermare che si tratta di un consiglio ancora condiviso per la prevenzione dei sintomi connessi e delle complicazioni.
A differenza di quanto si crede comunemente, non è necessario eliminare alimenti specifici: i semi di pomodori, zucchine, cetrioli, fragole, lamponi, così come semi di papavero e altri, sono generalmente innocui. È invece consigliabile ridurre il consumo di carne rossa, che sembra essere legata alla probabilità di andare incontro a diverticolite. Ci sono pochi studi selezionabili sul trattamento della malattia diverticolare con antibiotici, ma sono concordi nel ritenere che l’aggiunta di rifaximina a una terapia ricca di fibre riduca i sintomi e il rischio di attacchi di diverticolite. I dati attuali suggeriscono che la rifaximina, insieme all’assunzione di fibre, ha un effetto più favorevole rispetto alle sole fibre, ma è necessaria un’analisi di costo-efficacia prima che questo trattamento possa essere raccomandato di routine. Il costo di una terapia ciclica mensile per tutta la vita con rifaximina somministrata a tutti i pazienti sintomatici per malattia diverticolare sembra infatti proibitivo.
Che cos’è la diverticolite e come si tratta ?
Si intende la presenza di diverticoli infiammati. È responsabile dei sintomi e delle complicanze della malattia diverticolare (espressione sintomatica della diverticolosi).
La diverticolite acuta (DA) del colon è quindi una patologia ad altissimo impatto sociale. La DA è caratterizzata dalla presenza di dolore addominale severo e prolungato, febbre e leucocitosi (globuli bianchi aumentati) fino a complicarsi con ascessi, perforazioni e peritonite. La terapia conservativa consiste nell’idratazione, nello stop dell’alimentazione per 48 ore e nella somministrazione di antibiotici scelti da medico. In genere nelle fasi acute lievi e moderate, che sono quelle che si curano a casa, si utilizzano antibiotici orali a largo spettro. Una volta che il paziente sta meglio si ricomincia gradatamente l’alimentazione da tornare a regime completo entro 15 giorni e si propone la terapia con la rifaximina (approvata in tutto il mondo ) per una settimana al mese per 6 mesi.
Spesso se i sintomi perdurano a casa è meglio ricoverarsi in Ospedale per controllare esami del sangue e indagini diagnostiche più accurate. Vengono somministrati farmaci come il metronizadolo e la ciprofloxacina, antidolorifici e soprattutto dieta idrica per 48 ore. L’ecografia, se eseguita da un operatore esperto, è un buon strumento di prima linea per identificare la diverticolite acuta e le sue complicazioni addominali.
