A cura del Dott. Augusto Zaninelli – La medicina ha coniato il concetto di ‘malattia’ e aderisce a questo concetto nella sua attività. Il ragionamento diagnostico assume così le caratteristiche del riconoscimento, fino a definire la diagnosi. Tuttavia, il singolo malato, potenzialmente sempre, ma in particolare oggi con il progressivo invecchiamento della popolazione, può presentare un quadro clinico complesso in rapporto alla coesistenza di più condizioni morbose.

La complessità

La complessità è un tema che sostanzialmente non è al momento presente in modo organico nella formazione curricolare e post-curricolare. Tuttavia, essa è ben presente nell’elenco delle problematiche all’attenzione del Servizio Sanitario Nazionale e lo è, fortunatamente, nella sensibilità dei medici che hanno un’attenzione complessiva per il loro paziente. Affrontare questo problema appare oggi doveroso. La lettura della complessità può essere molto articolata e sicuramente i medici che affrontano pazienti complessi devono trovare una strada, anche quando questa strada va cercata passo passo come in un campo minato. Riflettere sulla complessità è innanzitutto un bisogno della moderna attività del medico, per cercare di decodificarne i vari elementi senza perdere la ricchezza dell’insieme. Attualmente, esistono molte linee guida basate sulle evidenze, quasi sempre di ottima fattura, che offrono riferimenti solidi per pazienti affetti da una singola condizione morbosa, mentre l’esperienza clinica quotidiana propone assai frequentemente condizioni multiple. Questa contraddizione tra linee guida per condizioni elementari e realtà cliniche complesse pone problemi di soluzione assai difficile. Quando si parla di comorbidità è implicita la decisione su quale sia la morbidità e quali le comorbilità, il che è non solo arbitrario, ma soggetto a cambiamenti nel decorso di un’osservazione, anche breve.

Il ruolo del medico

Le caratteristiche del medico oggi derivano essenzialmente da tre elementi: la competenza clinica, la capacità di dialogare con esperti e quella di lavorare in squadra. L’invecchiamento progressivo della popolazione, il miglioramento della diagnostica e delle cure stanno facendo esplodere le malattie croniche. In Italia, dati ISTAT estrapolati dal rapporto 2008 hanno rilevato che dal 2003 al 2007 vi è stato un progressivo incremento della prevalenza di una o più malattie croniche, passata dal 36,5% nel 2003 al 38,4% nel 2007, prevalenza che d’altra parte aumenta linearmente con l’età. L’elevata prevalenza di malattie croniche induce la prescrizione di trattamenti farmacologici multipli, spesso di lunga durata con schemi terapeutici complicati e di difficile gestione.

Chi è il paziente complesso

Il paziente complesso, piuttosto che essere un individuo affetto da un’unica patologia, acuta e guaribile nel breve-medio tempo, è un malato cronico, colpito da più patologie contemporaneamente, che non guarisce ma può essere curato e influenzato da fattori biologici e non biologici. Il paziente complesso è spesso anziano in generale, assume più di 3-5 farmaci e questo comporta diversi rischi: riduzione dell’aderenza ai trattamenti, interazioni farmacologiche, prescrizioni inappropriate o inutili, comparsa di reazioni avverse ai farmaci, elevati costi sanitari e sociali. La presenza di pluripatologie costringe il malato cronico a consultare numerose figure mediche specialistiche (cardiologo, geriatra, ortopedico, diabetologo, nefrologo…) con il rischio di una gestione discontinua e interventi frammentati per una mancanza di comunicazione tra i vari specialisti.

Obiettivi di cura

Il professionista esperto in medicina della complessità è la nuova figura professionale che ha le competenze certificate per affrontare il paziente complesso, tenendo conto delle sue condizioni cliniche, psicologiche e sociali che rendono questo malato più fragile. Gli obiettivi di cura del paziente complesso con malattie croniche plurime sono finalizzati non alla guarigione bensì al miglioramento del quadro clinico e dello stato funzionale, a minimizzare la sintomatologia, a prevenire le disabilità e a migliorare la qualità della vita quotidiana.