Femtolaser Assisted Cataract Surgery (FLACS)

A cura dei Dott. Alessandro e Iacopo Franchini – La cataratta rappresenta ancora oggi la prima causa di cecità al mondo (54% dati OMS) e in Italia la sua incidenza è di quasi il 50% nella fascia di età tra i 75 e gli 85 anni. Trattandosi di una patologia ancora di stretta pertinenza chirurgica, possiamo dire che oggi la chirurgia della cataratta rappresenta l’intervento più eseguito al mondo, con un ottimo rapporto costo-beneficio. Tale chirurgia è pertanto anche quella che assorbe maggiori risorse essendo molto attiva la ricerca di nuove soluzioni, sia per quanto riguarda l’esecuzione dell’intervento in maniera sempre più efficacie e sicura, che per quanto riguarda l’implantologia alla ricerca di nuove lenti che consentano non solo di ottenere risultati refrattivi ottimali ma anche la possibilità di conservare l’accomodazione.

Infatti le aspettative dei nostri pazienti sono enormemente aumentate negli ultimi anni e oggi non si accontentano solo di ottenere un buon risultato visivo, ma richiedono anche un buon risultato refrattivo, cioè di vedere bene a tutte le distanza senza l’uso di occhiali. Nel 1984, quando ho eseguito la mia prima cataratta, l’intervento veniva fatto in anestesia generale, il paziente stava ricoverato una settimana, rivedeva soltanto dopo tre mesi al momento della rimozione dei punti di sutura di un’incisione di 12 mm e, come detto, aveva la necessita di un importante paio di occhiali.

Oggi l’intervento viene eseguito ambulatorialmente in anestesia topica, cioè con il solo ausilio di un anestetico in collirio; il paziente resta in ospedale solo due ore e già dal giorno successivo all’intervento riacquista la piena visione grazie ad incisioni di meno di 2 mm e all’impianto di lenti intraoculari che sostituiscono gli ingombranti occhiali un tempo utilizzati. Tutto ciò fermo restando che si tratta di un intervento di microchirurgia da eseguire in centri specializzati e che presenta ancora oggi la seppur rara possibilità di complicanze più o meno gravi. L’ultima novità in tema di chirurgia della cataratta si chiama FLACS che è l’acronimo di femtolaser assisted cataract surgey. Questa nuova tecnologia sfrutta un Neodimium yag laser con una lunghezza d’onda tra i 1028 ed i 1023 nm con impulsi della velocità di femtosecondi, cioè della durata di 10 alla -15 secondi, il che significa un miliardesimo di milionesimo di secondo. Per rendere più efficace la comprensione di cosa significa una durata di questo tipo diciamo che se la luce in un secondo copre una distanza pari a 7.5 volte il giro del mondo, in cento femtosecondi copre una distanza pari allo spessore di un capello. Questo laser crea una fotodissezione all’interno di tessuti trasparenti creando tagli perfetti, con interessamento di una quantità minima di tessuto e senza ledere il tessuto circostante. L’uso del femtolaser è stato approvato dall’FDA nel 1999 e utilizzato da molti anni in molti campi della chirurgia oftalmologica. Prima fra tutte la chirurgia corneale, per creare tagli perfetti che consentano la preparazione di lembi perforanti e lamellari dai profili più vari che consentano una perfetta apposizione tra il tessuto donatore e ricevente; poi in chirurgia refrattiva per la correzione dell’astigmatismo, della presbiopia e recentemente anche della miopia sia per la preparazione del lembo nella tecnica Lasik che per l’asportazione di lamelle stromali (SMILE). Tuttavia l’ultima frontiera nell’utilizzo di questa tecnologia è il suo uso nella chirurgia della cataratta, oggi approvato anche dall’FDA. Il femtolaser, tuttavia, può essere usato solo in alcune fasi dell’intervento che deve ancora oggi essere completato con la tecnica standard. Viene utilizzato nell’apertura della capsula anteriore e nell’esecuzione delle incisioni corneali garantendo una perfezione architetturale, una riproducibilità e una prevedibilità e precisione non ottenibili manualmente. Inoltre viene utilizzato per la fragmentazione del nucleo prima della facoemulsificazione che garantisce l’utilizzo di quantità di energia minori e quindi maggiore sicurezza e minori effetti collaterali. La domanda che viene quindi da porsi è se oggi la FLACS rappresenta il gold standard per la chirurgia della cataratta e se farsi fare la cataratta con questa tecnologia garantisce migliori risultati refrattivi e una maggiore sicurezza.

Negli ultimi anni questa nuova tecnologia è stata supportata da un numero sempre maggiore di abstracts e pubblicazioni, l’interesse principale delle quali è stato sempre focalizzato sul confronto con la facoemulsificazione standard e sul verificare se questa nuova tecnica poteva avere controindicazioni o complicanze. I problemi economici, di logistica chirurgica, di difficoltà a insegnare questa nuova tecnologia e di come inserirla in un sistema di assistenza sanitaria rappresentano poi ulteriori sfide. Certamente valutare la vastissima letteratura presente sull’argomento non è facile in quanto inquinata da interessi di vario tipo. Tuttavia oggi abbiamo a nostra disposizione seri studi di metanalisi che prendono in considerazione migliaia di pubblicazioni e studi clinici randomizzati promossi da società scientifiche o addirittura dai ministeri della sanità di vari paesi che ci consentono di dare una risposta basata su evidenze scientifiche a molte delle nostre domande.

Quindi quel che oggi possiamo affermare è che la femtocataratta rappresenta un’importante novità nella chirurgia della cataratta che necessita di sviluppo e ulteriori studi e che pertanto deve essere acquisita nei centri universitari ospedalieri e privati a maggior volume di interventi. Tuttavia a tutt’oggi, aldilà dei vantaggi che può presentare in alcuni casi complessi dove eseguire la rexi appare difficoltoso, non rappresenta il gold standard della chirurgia della cataratta, non essendoci evidenze scientifiche di questo avendo per il momento superato solo i test di non inferiorità rispetto alla facoemulsificazione stardard. Pertanto diffondere oggi il concetto che il farsi fare la cataratta con il laser è un qualcosa in più che aggiunge vantaggi in tema di sicurezza e risultati refrattivi è sostanzialmente sbagliato e fuorviante.

Figura 1
Esecuzione della
capsulorexi con
il femtolaser

Figura 2
Facoframmentazione
e delle incisioni
con il femtolaser

Figura 3
Apertura delle
incisione ed
idrodossezione

Figura 4
Facoemulsificazione
ad ultrasuoni dopo
facoframmentazione
laser

2019-03-21T13:06:14+02:0017 Aprile 2019|Medicina, News, Oculistica|0 Comments

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