Le Linee Guida per la diagnosi e la cura dell’ipertensione arteriosa della Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa e della Società Europea di Cardiologia[1] (2021), hanno sottolineato l’importanza di ottenere un buon controllo dei valori pressori (<140/90 mmHg) nei pazienti ipertesi. Tale obbiettivo è tuttavia difficile da conseguire, soprattutto se non si ottiene la massima collaborazione tra paziente e medico e se il paziente non assume le terapie prescritte con regolarità. Per il raggiungimento di questo risultato, si sono recentemente rivelate di grande utilità metodiche innovative che consentono di estendere la misurazione della pressione arteriosa alla vita quotidiana, al di fuori dell’ambulatorio del medico.
Lo sviluppo tecnologico ha, infatti, reso oggi disponibili sofisticate tecniche che offrono la possibilità al paziente di misurarsi facilmente la pressione arteriosa a casa propria. Gli apparecchi elettronici utilizzati per questo scopo, sono completamente automatici e permettono la misurazione della pressione arteriosa a livello del braccio mediante la semplice pressione di un tasto. Essi sono oggi molto diffusi grazie all’accuratezza con la quale rilevano la pressione arteriosa, ma anche grazie alla facilità d’uso ed ai costi contenuti, come dimostrato da alcuni studi condotti in Germania, che hanno evidenziato come almeno il 40% degli ipertesi pratichi l’automisurazione della pressione arteriosa[3]. Un’ulteriore diffusione della metodica dell’automisurazione della pressione è prevedibile con la progressiva integrazione di questi apparecchi nei servizi di telemedicina (trasmissione telefonica o via web dei valori pressori), integrazione che permetterà di facilitare l’interpretazione dei risultati e di renderli disponibili, per decisioni diagnostiche o terapeutiche.
Vantaggi e limiti dell’automisurazione domiciliare
Il vantaggio più evidente è quello di evitare l’”effetto camice bianco”, cioè da quel rialzo pressorio generato dalla reazione emotiva che colpisce talvolta il paziente al momento della misurazione della pressione da parte del medico, rialzo la cui entità e durata sono variabili da soggetto a soggetto[4]. La pressione automisurata a domicilio è, invece, immune da questo fenomeno e ciò spiega perché le pressioni misurate dal medico sono in genere più elevate della pressione domiciliare e anche perché, in un non piccolo numero di soggetti, la pressione è alta nell’ambulatorio del medico, ma normale quando misurata dal paziente a casa propria, durante la vita quotidiana[5].
Altri vantaggi sono:
- Possibilità di ottenere numerose misurazioni nel tempo
- Basso costo e semplicità d’uso
- Elevata riproducibilità
- Possibilità di memorizzazione digitale, stampa e teletrasmissione delle misurazioni pressorie
Sono, invece, da considerare come possibili svantaggi dell’automisurazione domiciliare:
- Necessità di addestrare il paziente
- “Nevrotizzazione” da misure ripetute in soggetti ansiosi
- Scarsa attendibilità dei valori riferiti al medico (valori riportati in maniera non accurata, omissione di valori, aggiunta di valori non misurati)
- Uso di strumenti a volte non validati ed imprecisi (accuratezza)
- Errori nella misurazione per problemi tecnici (es. malposizionamento del manicotto, strumenti da polso)
Vanno, tuttavia, effettuate alcune precisazioni, in quanto, recentemente, sono stati parzialmente rivalutati gli strumenti per la misurazione al polso. Infatti, la pressione misurata al braccio con un bracciale standard può essere sovrastimata negli individui obesi con ampie braccia. La misurazione al polso potrebbe ovviare a questo problema. È stato pertanto verificato in 15 soggetti obesi ed in 11 soggetti di normale corporatura la differenza tra la pressione misurata al braccio ed al polso[6]. Non si è osservata alcuna differenza nella pressione diastolica tra i due gruppi sia al braccio che al polso, anche se la pressione sistolica misurata a livello del braccio negli obesi era più bassa che nei soggetti normali (99± mmHg vs. 107±14 mmHg; p<0,001). Questo studio, seppur condotto su un numero ristretto di soggetti suggerisce come un misuratore da polso clinicamente validato ed accurato possa rappresentare un’alternativa alla misurazione al braccio negli obesi, purché correttamente utilizzato. In molti casi i Pazienti non compilano un diario pressorio, mentre in altri, i Pazienti non mostrano tale diario al Medico, rendendo meno efficace il valore intrinseco dell’automisurazione domiciliare della pressione. Un gruppo di ricercatori giapponesi ha cercato di identificare le caratteristiche del paziente poco propenso a comunicare al medico i propri valori pressori automisurati[7]. Su 325 soggetti ipertesi dello studio J-HOME, circa il 63% ha riportato il proprio diario pressorio al medico. Questi pazienti erano in genere soggetti più giovani, con pressione sistolica più elevata e in trattamento con più farmaci antiipertensivi. I ricercatori sono pertanto giunti alla conclusione che il medico dovrebbe prestare particolare attenzione ai pazienti più anziani e meglio controllati, per i quali potrebbe essere utile consigliare l’utilizzo di un misuratore dotato di memoria, da riportare al medico in occasione della visita, per la verifica dei valori pressori misurati.
I valori normali di pressione arteriosa per l’autormisurazione domiciliare
Una rassegna della letteratura che ha incluso due meta-analisi e tutti gli studi prospettici e clinici fino ad ora effettuati, per un totale di circa 22.500 soggetti studiati[8], ha permesso di confermare i valori raccomandati dalle recenti linee guida italiane ed europee sull’automisurazione della pressione. Una diagnosi di ipertensione arteriosa, basata sull’automisurazione domiciliare, è possibile in presenza di valori medi di una settimana di monitoraggio ≥135 mmHg per la pressione sistolica e ≥85 mmHg per quella diastolica. Valori <130/85 mmHg vengono considerati normali, mentre valori <120/80 mmHg ottimali più utili, ad esempio, in soggetti ad alto rischio cardiovascolare. L’obiettivo della terapia antiipertensiva deve essere, quindi, la riduzione della pressione almeno a valori <135/85 mmHg, anche se l’associazione tra piccole riduzioni della pressione domiciliare e grandi variazioni del rischio
cardiovascolare, suggeriscono il raggiungimento di valori pressori più bassi. La Tabella 1, mostra le raccomandazioni della Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa sulle procedure per l’automisurazione della pressione arteriosa[9].
Le indicazioni
L’automisurazione domiciliare della pressione arteriosa si è dimostrata utile nel ridurre il numero di visite mediche, anche se aumenta il numero di contatti telefonici tra paziente e medico. Anche il numero di esami clinici si riduce e così pure la necessità di modifiche della terapia e il numero di prescrizioni di nuovi farmaci. Questo è il risultato del fatto che il livello di pressione arteriosa è stimato in maniera più precisa, su più misurazioni ed in un arco di tempo più lungo. Alcuni pazienti, che mostrano valori pressori superiori alla norma quando misurati dal medico e normali al di fuori dello studio medico (“ipertensione da camice bianco” o “ipertensione clinica isolata”), possono trarre grande beneficio dall’automisurazione della pressione, anche se il fatto di avere una pressione normale misurata a domicilio in particolari ore del giorno, non esclude che in altri momenti essa sia superiore alla norma. Uno studio condotto su 5.211 ipertesi[10] ha dimostrato che l’11% di pazienti era affetto da “ipertensione mascherata” (valori di pressione normale quando misurata dal medico e superiore alla norma quando automisurata a domicilio) e aveva una frequenza di fattori di rischio cardiovascolare e di malattie cardiovascolari in anamnesi identico a quello di pazienti con ipertensione arteriosa non controllata dalla terapia. Uno studio italiano[11] condotto in 1.637 soggetti, di cui il 10% con “ipertensione mascherata”, ha dimostrato come in questi ultimi la massa ventricolare sinistra fosse aumentata. L’automisurazione permette di valutare l’efficacia della terapia antiipertensiva nella vita di tutti i giorni, ma anche la durata d’azione del farmaco, ed è particolarmente utile nel caso di resistenza alla terapia antiipertensiva. L’uso di apparecchi automatici, facili da usare, può rappresentare un vantaggio per la misurazione della pressione nell’anziano, che spesso ha difficoltà a recarsi dal medico o presenta eccessive variazioni della pressione durante la giornata, difficili da rilevare nel corso di una misurazione occasionale nell’ambulatorio del medico. Nella donna in gravidanza, poi, l’automisurazione della pressione arteriosa può aiutare a diagnosticare un’ipertensione da camice bianco o causata da una pre-eclampsia e quindi a valutare l’efficacia del trattamento antiipertensivo in questa condizione. Nel Paziente diabetico, che richiede un controllo molto stretto della pressione da parte della terapia, questo può essere raggiunto con automisurazioni domiciliari ripetute nel tempo. Inoltre, la misurazione domiciliare della pressione arteriosa può essere utile per migliorare il grado di aderenza del paziente alla terapia, in quanto coinvolge in maniera attiva il paziente nella gestione del proprio controllo pressorio e può “sostituire” la visita ambulatoria con viste mediche “telefoniche”, laddove le visite mediche sono difficili[12]. La figura 1 riassume le modalità corrette per l’automisurazione domiciliare della pressione arteriosa ed andrebbe fatta conoscere e studiare ai Pazienti al fine di standardizzare in modo sistematico la modalità di automisurazione. Infine, la variabilità ultradiana della pressione valutata con l’automisurazione domiciliare rappresenta un utile ed importante indicatore di prognosi per malattie cardiovascolari. In 2.455 soggetti di uno studio giapponese, è stata valuta la variabilità ultradiana della pressione automisurata, calcolata come deviazione standard della media di pressione arteriosa e frequenza cardiaca del periodo di monitoraggio. La pressione domiciliare è stata misurata per un periodo mediano di 26 giorni con un misuratore elettronico automatico da braccio. Un aumento di 1 mmHg di variabilità della pressione sistolica si associava ad un aumentato rischio per mortalità cardiovascolare (1,27; p=0,002) e per ictus (1,41; p=0,0009), entrambe aggiustate per pressione basale, genere, età, fattori di rischio cardiovascolare, precedenti malattie cardiovascolari, diabete, dislipidemia e trattamento antiipertensivo. Anche la variabilità della frequenza cardiaca automisurata è risultata un buon indicatore di mortalità cardiovascolare (1,24; p=0,002) e cardiaca (1,30; p=0,003), così come la variabilità di pressione diastolica. Questo studio ha pertanto dimostrato come la variabilità della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca automisurate rappresentino, insieme al calcolo del valore medio, un semplice e utile strumento per valutare il rischio cardiovascolare di un individuo.
CONCLUSIONI
L’automisurazione domiciliare della pressione arteriosa appare come una manovra semplice, ripetibile, affidabile ed utile nel governo complessivo del paziente con ipertensione arteriosa. Anche se da un lato il Paziente deve acquistare l’apparecchio e dall’altro si rischia un sovra utilizzo ansiogeno delle misurazioni, i benefici clinici e gestionali, sono di gran lunga superiori.
BIBLIOGRAFIA
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11. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, Kario K, Lurbe E, Manolis A, Mengden T, O’Brien E, Ohkubo T, Padfield P, Palatini P, Pickering T, Redon J, Revera M, Ruilope LM, Shennan A, Staessen JA, Tisler A, Waeber B, Zanchetti A, Mancia G; ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008;26:1505-1526.
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