Nella pratica clinica, ciascun medico si è trovato una o più volte a dover interpretare un dolore toracico, sia in soggetti senza storia di cardiopatia che in pazienti con una diagnosi di cardiopatia ischemica.
L’angina fu descritta per la prima volta da Heberden nel 1772 ed oggi la percezione diffusa è che si parli di un sintomo appartenente a un’epoca ormai superata. Di conseguenza si tratta di una condizione nei riguardi della quale non sembra necessario fare un approfondimento. Ma così non è, per alcuni motivi:
- la prevalenza di angina è stimata dal 4% al 7% negli adulti di età compresa tra 40 e 79 anni a oltre il 10% oltre gli 80 anni;
- l’estensione delle rivascolarizzazioni coronariche, in particolare mediante angioplastica hanno ridotto ma non eliminato i pazienti sintomatici
- la prevalenza di pazienti con sintomi, siano essi tipici o atipici, è ampiamente sottostimata.
Le Linee Guida europee sulle Sindromi Coronariche Croniche del 2019 indicano che una accurata anamnesi che indaghi i sintomi, è il cardine della diagnosi. Nel documento la definizione di angina, che riprende integralmente quella riportata nelle LLGG del 2013, resta l’attuale riferimento, pur avendo alcuni limiti per la sua trasposizione nella applicazione clinica. Infatti sia per la “angina tipica” – definita come disagio al petto con caratteristiche tipiche; provocato da stress fisico o emotivo; regressione con riposo o assunzione di nitrati – che per la “angina atipica” – due delle tre condizioni citate – non di rado si hanno difficoltà nell’inquadrare un sintomo considerando le molteplici presentazioni (ad esempio la dispnea) che non trovano collocazione in questa descrizione. Che l’interpretazione di un dolore toracico, in presenza o meno di diagnosi di cardiopatia ischemica, sia un tema attuale lo dimostra la produzione nel 2021 da parte delle Società Cardiologiche americane delle LLGG su valutazione e diagnosi del dolore toracico.
L’attenzione in prima analisi è centrata sulla interpretazione del sintomo in relazione alla probabilità che esso sia di origine ischemica. Nella tabella sono riassunti gli elementi che guidano il processo decisionale in presenza di dolore toracico:
- tipologia del dolore, dei suoi equivalenti e loro interpretazione;
- azioni prioritarie da mettere in atto in caso di urgenza;
- necessità di coinvolgere il paziente nelle decisioni;
- evitare indagini diagnostiche se non indicate;
- selezionare la diagnostica sulla base della probabilità di malattia usando protocolli evidence-based;
- identificare ciò da cui il paziente può trarre il maggiore beneficio
Nei pazienti con angina, la sintomatologia giuoca un ruolo fondamentale nella definizione della limitazione funzionale e della percezione della qualità della vita, ma è anche in relazione con la diversa prognosi della malattia. Con sintomi di crescente gravità la prognosi è peggiore in coloro che presentano sintomatologia più severa. L’identificazione dei sintomi ha pertanto una rilevanza fondamentale, considerando che nella valutazione del paziente al primo posto sta proprio la rilevazione della sintomatologia che rende possibile identificare gli elementi che innescano i processi decisionali da cui derivano indagini strumentali e/o trattamenti terapeutici specifici e differenziati. L’esperienza e la sensibilità del medico hanno certamente un ruolo determinante; tuttavia non usare in modo sistematico una strategia che porti immediatamente a rilevare la specifica condizione clinica, determina il rischio di non identificare soggetti che, a causa di difficoltà comunicative o di autolimitazione della propria attività quotidiana, possono essere invece sintomatici. Una modalità di valutazione snella, di rapido uso, basata su risposte si/no, semplice nella formulazione delle domande e adattabile a pazienti diversi per età, condizione culturale, presentazione dei sintomi, può facilitare i medici nella identificazione dei soggetti sintomatici. A questo scopo ciascuno può costruire una propria check list o utilizzare uno degli strumenti esistenti. Un esempio è riportato in tabella. Quindi, in sintesi, occorre rilevare sistematicamente la possibile esistenza del sintomo e riconoscere sintomi anche non tipici che possono avere una grande importanza per la gestione clinica e terapeutica. Le diverse presentazioni cliniche del sintomo angina possono essere associate a differenti meccanismi alla base dell’ischemia, che agiscono isolatamente o in combinazione e possono includere, oltre a una stenosi determinata da una placca aterosclerotica nelle coronarie epicardiche, anche uno spasmo focale o diffuso di coronarie normali o con placche aterosclerotiche non stenosanti e una disfunzione ventricolare sinistra causata da precedente necrosi o ibernazione miocardica.
Vi sono altri meccanismi che possono alterare i determinanti del bilancio di apporto/ richieste di ossigeno causando ischemia a livello miocardico, come le valvulopatie aortiche, la cardiomiopatia ipertrofica e dilatativa, l’ipertensione non controllata. Vanno considerate anche alcune comorbilità che possono causare un’angina di tipo funzionale, quali condizioni che aumentano la richiesta miocardica di ossigeno o ne riducono l’apporto; infine va tenuto conto che l’aterosclerosi coronarica è uno dei componenti di un processo fisiopatologico che include il microcircolo. Spesso la diagnostica differenziale risulta molto complessa: vi sono condizioni possono produrre una sintomatologia anginosa come l’ipertiroidismo, l’abuso di cocaina e metanfetamine, le tachiaritmie, o sintomi di origine extracardiaca, ad esempio dall’esofago, dai polmoni o dalla parete toracica. Per quanto concerne i pazienti sintomatici con Sindrome Coronarica Cronica accertata, si tratta come detto in precedenza di una realtà diffusa e molto impegnativa sia per il medico curante che per lo specialista, chiamati a prendere decisioni nella selezione dei pazienti da sottoporre ad indagini diagnostiche di imaging o invasive, o a trattamento di rivascolarizzazione, non sempre supportati da solide ed inoppugnabili evidenze. La prima opzione è quella Percezione diffusa è che sia un sintomo di un’epoca ormai superata, ma non è così di intensificare le azioni di prevenzione secondaria ed ottimizzare la terapia medica: è ampiamente noto da dati nazionali ed internazionali che i pazienti cronici hanno una aderenza insufficiente ai trattamenti farmacologici ed a mettere in atto e mantenere le modifiche dello stile di vita, mentre i medici non sempre esercitano un impegno convinto per il raggiungimento dei target raccomandati o nella prescrizione degli “interventi” non farmacologici.
IN SINTESI
- ricerca sistematica e riconoscimento dei sintomi
- analisi accurata del sintomo “dolore toracico” sia nel caso di pazienti con malattia documentata che sospetta
- nella descrizione del sintomo anginoso preferire i termini “tipico”, “equivalente”, “non cardiaco” (piuttosto che “atipico”)
- valutare il profilo di rischio del paziente ed evitare indagini se non indicate ed appropriate;
- selezionare la diagnostica in base a condizione di malattia, esperienza e specificità clinica
- considerare sempre come cardine l’ottimizzazione della terapia farmacologica e gli interventi di prevenzione secondaria