Relativamente ad un corretto approccio gestionale alle infezioni delle vie urinarie (IVU) sul territorio, il primo distinguo da porsi deve essere quello tra batteriuria asintomatica, infezione sintomatica delle vie urinarie, e pielonefrite.
Batteriuria asintomatica:
è il semplice reperimento occasionale di batteri nelle urine, in assenza di sintomi, non è espressione di infezione delle vie urinarie, ed è definito:
- nel sesso femminile: in almeno due diversi campioni di urine da mitto intermedio di uno stesso microrganismo (al massimo di due specie sullo stesso campione) con carica > 100.000 CFU/ml;
- nel sesso maschile: in un singolo campione di urine da mitto intermedio di un massimo di due specie microbiche con carica > 100.000 CFU/ml;
- in un soggetto portatore di CV: in un singolo campione di urine di un massimo di due specie microbiche in carica > 100.000 CFU/ml.
Infezione sintomatica delle vie urinarie:
è definita dalla presenza di sintomi quali disuria, stranguria, pollachiuria, tenesmo vescicale, dolore sovrapubico + febbre e:
- isolamento su un campione di urine da mitto intermedio o da CV di un massimo di due specie microbiche con carica >100.000 CFU/ml, oppure
- isolamento da emocoltura di un batterio patogeno tipico oppure
- isolamento da urinocoltura e da emocoltura dello stesso microrganismo patogeno tipico (anche in assenza di sintomatologia urinaria).
Pielonefrite acuta:
è definita dalla presenza di febbre + sintomi di infezione delle vie urinarie + dolore e dolorabilità all’angolo costo vertebrale/fianco e:
- isolamento su un campione di urine da mitto intermedio o da CV di un massimo di due specie microbiche in carica > 100.000 CFU/ml, oppure
- isolamento da emocolture di un microrganismo patogeno tipico oppure
- isolamento da urinocoltura ed emocolture dello stesso microrganismo patogeno tipico (anche in assenza di sintomatologia urinaria).
Da un punto di vista fisiopatogenetico dobbiamo distinguere tra IVU non complicate e complicate.
- Le prime sono le infezioni delle basse vie urinarie (cistiti) e la pielonefrite acuta che si verificano in soggetti senza comorbosità, donne non gravide, in assenza di alterazioni anatomiche delle vie urinarie e/o assenza di alterazioni neurologiche;
- Le seconde sono le IVU che si verificano in età pediatrica, in presenza di ostruzione, con alterato svuotamento vescicale, con elevato volume residuo post-minzionale (>100 ml), in presenza di corpo estraneo, in soggetti con reflusso vescicureterale, portatori di ileo-stomie, con insufficienza renale, diabetici, trapiantati di rene, immunodepressi, in ambito perioperatorio.
Da un punto di vista clinico è necessario distinguere tra:
- Infezione asintomatica: assenza di segni e sintomi;
- Infezione sintomatica: presenza di pollachiuria, disuria, stranguria, iscuria e riduzione della diuresi, brividi, febbre, dolore lombare, nausea e vomito;
- Urosepsi: presenza di sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) in paziente con segni /sintomi di IVU;
SIRS = presenza di almeno due tra: febbre ( T°> 38°C) o ipotermia ( T°< 36°C);
frequenza cardiaca > 90 battiti / minuto;
frequenza respiratoria > 20 atti/ minuto o iperventilazione con PaCO2 < 32 mmHg;
GB > 12.000/mm3 o < 4.000/ mm3 o > 10% forme immature (Neutrofili a banda). - Sepsi Grave: sepsi associata a ipotensione arteriosa (PA sistolica < 90 mmHg o riduzione di 40 mmHg rispetto ai valori basali), segni di ipoperfusione con danno d’organo.
- Shock settico: sepsi grave con ipotensione non responsiva a riempimento volemico (almeno 20-40 ml/kg 1^h).
Da un punto di vista epidemiologico le IVU si dividono in:
- infezioni acquisite in comunità;
- infezioni correlate alle pratiche assistenziali, vale a dire quelle che insorgono nei pazienti con:
- ricovero ospedaliero per almeno 48 ore negli ultimi 30 giorni; oppure
- residenza/ricovero in lungodegenza o in altre strutture residenziali; oppure
- trattamento antibiotico della durata di almeno 5 giorni nell’ultimo mese; oppure
- accessi abituali e frequenti (> 2 /settimana) presso strutture sanitarie;
- infezioni nosocomiali, vale a dire quelle che insorgono dopo almeno 48 ore di ospedalizzazione.
Dal punto di vista diagnostico, occorre sottolineare come la diagnosi di IVU sia una diagnosi clinica, basata sul rilievo di segni e sintomi specifici, e non sulla ricerca di batteriuria e/o leucocituria. La diagnosi di laboratorio (esame chimicofisico delle urine con sedimento, urinocoltura da mitto intermedio o da CV, emocoltura) deve essere finalizzata solo alla conferma di un fondato sospetto clinico. L’urinocoltura non è di regola necessaria nella gestione delle IVU non complicate, nelle donne la leucocituria e/o batteriuria può rappresentare l’espressione di una contaminazione di origine vaginale, e la punta del catetere vescicale non rappresenta un campione idoneo per la diagnosi microbiologica.
Relativamente, infine, alla terapia:
- in caso di batteriuria asintomatica trattare esclusivamente le donne gravide per 3 giorni per os con Nitrofurantoina, Fosfomicina, o Amoxicillina/Acido Clavulanico;
- in caso di cistite posizionare per 3-5 giorni per os Nitrofurantoina, Amoxicillina/ Acido Clavulanico, o in alternativa Ciprofloxacina, Levofloxacina, Cotrimossazolo.
- nei casi di pielonefrite acuta non complicata e di IVU complicate non posizionare trattamenti per os, ma centralizzare sempre il paziente per eseguire terapia ev.
BIBLIOGRAFIA:
1. Lindsay E. Nicolle, Suzanne Bradley, Richard Colgan, James C. Rice, Anthony Schaeffer, and Thomas
M. Hooton Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of
Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643–54.
2 . Thomas M. Hooton, Suzanne F. Bradley, Diana D. Cardenas,Richard Colgan, Suzanne E. Geerlings,James
C. Rice, Sanjay Saint, Anthony J. Schaeffer, Paul A. Tambayh, Peter Tenke, and
Lindsay E. Nicolle Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated Urinary Tract
Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:625–663.
3. Bassetti M. Chemioterapici antinfettivi e loro impiego razionale. Academy Milano, IX Edizione, 2010.
4. Kalpana Gupta, Thomas M. Hooton,2Kurt G. Naber, Bjorn Wullt, Richard Colgan, Loren G. Miller,
Gregory J. Moran, Lindsay E. Nicolle, Raul Raz, Anthony J. Schaeffer, and David E. Soper International
Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in
Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for
Microbiology and Infectious Diseases Clin Infect Dis 2011;52(5):e103–e120.
5. Wagenlehner FM, Bartoletti R, Cek M, Grabe M, Kahlmeter G, Pickard R, Bjerklund-Johansen TE.
Antibiotic stewardship: a call for action by the urologic community. Eur Urol. 2013;64(3):358-60.
6. M. Grabe, R. Bartoletti, T.E. Bjerklund-Johansen, H.M. Çek, R.S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner, B.
Wullt Guidelines on Urological Infections; European Association of Urology 2013.