CASO CLINICO
Un uomo di 84 anni fu ricoverato per astenia e dispnea senza nessun rilievo obiettivo. Fu sottoposto ad un elettrocardiogramma di routine che dimostrò una elevazione del segmento ST compatibile con infarto acuto del miocardio. Il valore della troponina i fu 0,15 ng(ml ( vn < 0,03). Dall’ anamnesi si apprese che il paziente era stato ricoverato un mese prima a causa di un progressivo dimagrimento e sottoposto a una Tac del torace si evidenziò una grossa massa tumorale che invadeva il ventricolo sinistro. Una biopsia fu compatibile con un carcinoma non a piccole cellule.
Il quadro è dovuto a un’invasione, da parte del tumore, del miocardio e probabilmente dell’albero coronarico. Il paziente non fu sottoposto a coronarografia per decisione familiare e fu evitata sia la chirurgia che la chemioterapia e il paziente è deceduto diversi giorni dopo l’osservazione.
Come ci comportiamo?
Un giovane collega bussa alla porta del mio ambulatorio. “Scusami” mi dice “se ti disturbo ma ho fatto un tracciato ad un mio paziente che è venuto per astenia e palpitazioni.” Lo sguardo del collega è fra l’imbarazzo e la preoccupazione. Mi porge il tracciato elettrocardiografico “Che ne dici? Il paziente, al momento, è asintomatico, stabile, ha una frequenza cardiaca di 70 battiti/minuto e una pressione arteriosa di 130/80 mmHg.” Io lo guardo con aria interrogativa. “Volevo chiederti un consiglio: questo flutter 4:1 lo trattiamo qua in ambulatorio o lo inviamo al Pronto Soccorso e se decidiamo di trattarlo con quale terapia?” Avanzo qualche dubbio che si tratti di un flutter. Lui mi incalza “Non è certo una fibrillazione né un tracciato normale. Ci sono delle onde P ritmiche.” Faccio una domanda al collega.
Cosa chiedo?
Il paziente ha qualche patologia neurologica, in particolare soffre di tremore a riposo? “Sì” mi risponde
Interpretazione: in alcune derivazioni D1 e D3, V2, V3 e V4 si inscrivono, fra le onde R del complesso ventricolare, delle deflessioni ritmiche assimilabili all’attività atriale e quindi ad onde P. Il dubbio su questa interpretazione nasce dal fatto che le onde P si riconoscono in modo ottimale in D2 e V1, derivazioni che in questo caso non sono favorite. La presenza di un tremore ritmico agli arti, come in questo caso, viene registrato sull’ecg dando adito ad una possibile interpretazione errata del tracciato. L’osservazione del paziente è decisiva per la diagnosi