Le patologie cardiovascolari rimangono una delle più comuni cause di morte e disabilità nei paesi Europei, determinando circa il 40-45% di tutte le morti.
I programmi di prevenzione secondaria come la Riabilitazione Cardiologica (RC) sono raccomandati con forza da tutte le Linee Guida internazionali, sia dopo sindrome coronarica acuta che cronica che nello scompenso cardiaco. È un intervento multidisciplinare che comprende esercizio fisico, educazione al cambiamento dello stile di vita, compliance alla terapia, gestione dello stress. I programmi di RC degenziale e ambulatoriale hanno dimostrato di essere efficaci nel ridurre nuovi eventi cardiovascolari e l’insorgenza di Accorciamo le distanze: tele-riabilitazione cardiologica disabilità, promuovere corretti comportamenti e migliorare la qualità di vita correlata alla malattia; sul lungo termine, determina una riduzione dei costi sanitari in termini di nuovi ricoveri e di necessità assistenziali. Nonostante i comprovati benefici, i tassi di partecipazione rimangono bassi: in media, solo il 30% dei pazienti eleggibili riesce ad accedere e completare il programma riabilitativo. Le cause sono molteplici: tra queste, ritroviamo la presenza di “barriere”, ovvero la distanza fisica dalle strutture (che sono poche e localizzate nei grandi centri), la mancanza di trasporti, gli impegni di lavoro o familiari. Durante la pandemia da COVID-19, queste barriere sono incrementate determinando una ulteriore riduzione nella possibilità di afferire al servizio. Di conseguenza, c’è stata una grossa spinta da parte della salute pubblica per trovare nuove strategie per garantire l’accesso alle cure. Nasce così la Teleriabilitazione che, sfruttando le tecnologie di telecomunicazione, permette di portare i servizi di RC al domicilio. Le tecnologie utilizzate sono varie: app per smartphone, telefonate, messaggistica, videochiamate. L’interesse scientifico in questo ambito è crescente e tanti studi clinici ne stanno dimostrando sicurezza ed efficacia anche se ancora manca una sufficiente standardizzazione dei programmi.
Valutazione del paziente e monitoraggio
Alcune componenti della valutazione del paziente richiedono ancora un contatto personale (la misurazione della pressione, il test da sforzo); tuttavia molti parametri possono essere acquisiti anche al di fuori del centro riabilitativo, utilizzando supporti e monitoraggi (come sensori indossabili), questionari e comunicazione da remoto.
Counselling dell’esercizio fisico e training
La prescrizione dell’esercizio fisico prevede modalità di allenamento, frequenza (quante volte a settimana), intensità e durata della seduta, e deve essere strettamente individualizzata in base a caratteristiche e preferenze del paziente. Come attività al domicilio, viene preferito un allenamento aerobico continuativo di intensità moderata, e solitamente viene raccomandato dopo un periodo iniziale di training supervisionato in struttura. Poiché dopo il completamento del periodo riabilitativo tradizionale si registra un netto calo di aderenza alle prescrizioni di esercizio, i programmi riabilitativi da remoto a lungo termine potrebbero essere efficaci nel rafforzare i cambiamenti dello stile di vita e mantenerli nel lungo periodo.
Interventi non correlati all’attività fisica
Le evidenze per gli interventi multidisciplinari eseguiti in Tele-RC sono scarse: sembra efficace nel supporto alla cessazione dell’abitudine tabagica, e un buon supporto per il cambiamento delle abitudini alimentari. Sembra che l’effetto sia limitato sulla riduzione del peso corporeo, dislipidemia e sul controllo pressorio. Per quanto riguarda il supporto psicologico sembra che ci sia un beneficio anche nell’intervento da remoto.
Non per tutti
Non tutte le categorie di pazienti sono adatti alla Tele-RC. Alcuni pazienti potrebbero mostrare scetticismo per l’assenza di un rapporto faccia-a-faccia con il personale sanitario. Per i pazienti, soprattutto se affette da decadimento cognitivo, potrebbero non essere in grado di utilizzare la tecnologia. I dispositivi molto complessi possono essere di difficile utilizzo anche per i pazienti più giovani. Inoltre deve essere garantita una sufficiente connessione internet. La mancanza di diretto contatto con il paziente rende impossibile ottenere tutte le informazioni dall’esame obiettivo limitando quindi la possibilità di intervento terapeutico: non è applicabile nei pazienti a rischio di instabilizzazione.
La parola chiave è “personalizzazione”
Tutta la medicina moderna si muove in questa direzione: l’eterogeneità delle condizioni cliniche, sociali e ambientali dei pazienti richiede una risposta che sia “cucita sul paziente”. Anche per la Tele RC, dove il rischio maggiore sembra legato a una scarsa compliance del paziente per il limitato contatto diretto con il personale sanitario, bisogna adattare il percorso al tipo di paziente. Durante il periodo pandemico è stata studiata la sostenibilità della Tele RC da parte dei pazienti. In uno studio Belga, analizzando un gruppo di pazienti già afferenti ad un programma di riabilitazione tradizionale, la maggior parte dei pazienti (60%) era disposto a partecipare a un programma riabilitativo da remoto, con una proporzione anche maggiore (70%) se veniva proposto un modello ibrido. Nelle interviste a chi non aveva partecipato ad un programma riabilitativo solo il 33% dei pazienti avrebbe preferito partecipare ad un programma da remoto e una piccola percentuale (10%) che si dichiarava pronto per un programma ibrido: una spiegazione plausibile è che i pazienti che già avevano iniziato un programma riabilitativo tradizionale erano più inclini a cambiare stile di vita e quindi anche a sperimentare modelli assistenziali alternativi.
Conclusioni
La RC domiciliare rappresenta una opportunità di aumentare l’accesso ai programmi riabilitativi. La tecnologia evolve rapidamente e Internet è ormai ubiquitario: la tele RC potrebbe essere somministrata da remoto con programmi virtuali oppure ibridi. Le evidenze a sostegno della tele RC sono in aumento e sembra essere una opportunità sicura ed economicamente vantaggiosa. Attualmente il modello più efficace sembra essere quello ibrido con un primo periodo in presenza nella struttura sanitaria, seguito da un periodo di mantenimento da remoto.
Il team multidisciplinare :
• Medici (cardiologi, geriatri, internisti)
• Infermieri
• Dietisti
• Fisioterapisti
• Psicologi / Psichiatri
Componenti del programma riabilitativo:
• Valutazione clinica del paziente
• Counselling dell’attività fisica, test da sforzo e training fisico
• Counselling nutrizionale
• Controllo dei fattori di rischio (diabete, pressione arteriosa, dislipidemia, ecc)
• Educazione del paziente al cambiamento dello stile di vita
• Gestione del contesto psico-sociale
• Reinserimento nelle attività usuali
Modelli di RC
• In persona/sincroni
› Utenti e sanitari sono nello stesso posto contemporaneamente: es programmi ospedalieri (degenziali e ambulatoriali) o domiciliari con visite
• Tele riabilitazione
› Assistenza remota non sincrona: es portali on line, messaggistica, device con sensori dotati di lettura a distanza
• Ibrida
› Comunicazione virtuale sincrona: es videoconferenza. Es: fase iniziale ospedaliera seguita da mantenimento a lungo termine al domicilio con teleriabilitazione in videoconferenza